学校：________________________院(系)：____________________专业：____________学号：____________
| 学生基本情况 | 姓名 | | 性别 | | 联系电话 | | 民族 | |
| 身份证号 | | 政治面貌 | | 入学前户口 | □城镇 □农村 |
| 家庭住址 | 省 市 县 | 邮编 | | 家庭联系电话 | （区号）－ |
| 是否愿意参加慈善或志愿者活动 | | 是否愿意申请国家助学贷款或勤工俭学 | |
| 学生家长或监护人申请签名： | 学生本人签名： |
| 家庭经济困难情况调查 |
| 家庭类型 | □健全□孤儿□单亲□残疾□军烈属□离异□重病 |
| 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明 |
| 家庭人口 | 姓 名 | 年龄 | 与学生关系 | 工作(学习)单位 | 职业 | 年收入(元) | 健康状况 |
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| 家庭经济状况 | 家庭人均年收入_____________(元)。学生在本地受助情况：__________________________________。 家庭遭受自然灾害情况：_____________________。家庭遭受突发意外事件：____________________。 其他情况：_____________________________________________________________________________。 家庭所在地民政部门名称： 经办人签名： （加盖公章） 年 月 日 |
| 民政部门通讯地址 | | 邮编 | | 联系电话 | （区号）— |
| 家庭经济困难认定 |
| 民主评议 | 推荐档次 | A．家庭经济特别困难 □ | 陈述理由 | 院（系）评议小组组长签字： ________年____月____日 |
| B．家庭经济困难□ |
| C．家庭经济不困难□ |
| 认定意见 | 院系意见 | □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。 调整为：_____________。 院（系）工作组组长签字： 年___月___日 (加盖部门公章) | 学校意见 | □同意工作组和评议小组意见。 □不同意工作组和评议小组意见。 调整为：_______________。 学校学生资助管理机构负责人签字： 年___月___日 (加盖部门公章) |
上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表.doc
