同学：

请务必以诚信为本，如实陈述家庭困难情况。学校将逐一进行深入调查，一旦发现有虚假内容，将立即取消一切享受帮困及各类奖励措施的资格，并在学校海报、网站上公布名单。

学生签名：

家长签名：

年 月 日