上海师大天华学院

学生医疗保障及就诊管理办法

根据国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）以及上海市市医疗保障局《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》（沪人社医发〔2011〕45号）、《关于2022年本市城乡居民基本医疗保险有关事项的通知》（沪医保规[2022]20号）、《关于做好本市大学生基本医疗保障工作的通知》（沪医保规[2021]11号）的文件要求。结合学校对学生医疗管理的实际情况，在学生参加商业性医疗保险及保障学生在校医务室医疗的基础上，制定本办法。

一、需要承担的个人医保缴费

根据国家规定，大学生个人自愿缴费参加居民医保。个人缴费标准参照上海城镇居民医保中小学生标准，2022年为每人每年220元，以后随着居民医保中小学生的标准同步调整。收缴的费用由学校在规定的时间内统一划转至嘉定区医保中心。

根据上海市规定，本市高校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）纳入上海市居民医保覆盖范围。

二、医疗保障待遇

（一）住院医疗待遇（包括急诊观察室留院观察，下同）。大学生住院医疗待遇与居民医保中小学生待遇接轨，并随居民医保中小学生待遇同步调整。具体为：大学生每次住院发生的由居民医保基金支付的医疗费用设起付标准（一级医疗机构50元、二级医疗机构100元、三级医疗机构300元），超过起付标准以上的部分，在一级医疗机构住院的支付80%，个人自负20%；在二级医疗机构住院的支付75%，个人自负25%；在三级医疗机构住院的支付60%，个人自负40%。

（二）普通门急诊医疗待遇

1．大学生校内门诊发生的医疗费用，由各院校按不低于90%支付，其余部分由个人自负。

2．校外门急诊发生的医疗费用，按照居民医保中小学生门急诊待遇支付，并随居民医保中小学生待遇同步调整。具体为：门急诊发生的由居民医保基金支付的医疗费用设置起付线300元，年累计超过起付线以上的部分，在一级医疗机构就医的，由院校支付70%，个人自负30%；在二级医疗机构就医的，由院校支付60%，个人自负40%；在三级医疗机构就医的，由院校支付50%，个人自负50%。

三、家庭经济困难学生的帮扶补助政策

（一）本市低保家庭大学生的个人缴费及门急诊起付线享受政府补助，继续按照现行规定执行。

（二）本市重残大学生参保的个人缴费及门急诊、住院起付线享受政府补助，具体办法按照《关于本市重残人员参加城乡居民基本医疗保险帮扶补助的通知》（沪残联〔2015〕158号）的有关规定执行。

（三）符合学校家庭经济困难学生的个人缴费和门急诊起付线将由学校的大学生帮困补助金给予补助解决。

四、就医方式和结算办法

（一）根据上海市大学生在本市住院实行定点医疗（急诊住院除外），大学生住院需要到学校的定点医院（我校的定点医院为嘉定区中心医院）。凭医疗保险经办机构印制的住院结算凭证就医，发生的符合医保规定的住院医疗费用，由定点医疗机构记账后，向指定的医疗保险经办机构申报结算。

具体需凭本人住院证明、身份证、学生证等证件（原件及复印件）来学校学保处开具“住院结算凭证”，将凭证交付医院。

（二）大学生在外省市发生急诊住院，或因病等休学期间需要在外省市住院医疗时，应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由其本人垫付后，在出院或治疗后6个月内，由院校统一到本市医疗保险经办机构申请报销。

（三）大学生在本市普通门诊实行院校医务部门就诊和转诊医疗。大学生经院校转诊在本市医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用、在本市或外省市因急诊发生的医疗费用，以及因病等休学期间在外省市发生的普通门急诊医疗费用，由其本人垫付后，回院校按规定报销。

具体报销时间及地点

时间：每月月初的前五个工作日报送申请报销材料。

具体时间：12:00—13:00

经办人：颜银树老师

地点：月华楼169（大学生事务中心）

手续：医务室开具的、经辅导员签字、加盖医务室公章的“转诊单”；学生证；病史资料；医疗费发票原件；明细帐单等有关手续和材料。经校医务室及嘉定区医保中心审核报销，审批完成后报财务处，转入学生本人上海银行学杂费专用卡中。

五、患大病重病的医疗待遇

按照《上海市城乡居民大病保险办法》文件中第四条及第五条规定执行，仅参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的人员，适用本办法。

第四条参保居民因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）所发生的医疗费用，纳入城乡居民大病保险范围。本市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，一并纳入城乡居民大病保险范围。

第五条参保居民罹患上述大病后，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生、符合本市基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，参保居民在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，纳入城乡居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销60%，本市低保、低收入家庭成员报销65%。

具体需凭本人大病证明（由医院提供）、身份证、学生证来学校学保处开具“门诊大病结算凭证”，就医时向医院出示，由参保人员先垫付医疗费用，之后再自行向承办城乡居民大病保险的商业保险机构申请大病补偿。

六、关于参保登记缴费与医保期限

1. 大学生参加居民医保的登记缴费及医保待遇与本市居民医保相衔接。从2022年9月起，参加居民医保的大学生应按规定缴纳下一年度的居民医保费，同时享受大学生居民医保待遇。入学前原参加本市居民医保待遇的，统一转为大学生居民医保待遇。

2. 大学生毕业后至当年医保年度结束（12月31日）前，未参加本市城镇职工基本医疗保险的，如发生住院或门诊大病，仍由原就读院校开具相关就医凭证，受理医疗费用零星报销事宜。

七、具体就医管理

（一）我校指定的定点医疗机构

根据我校所在地的具体情况，我校选定的定点医疗机构为学校医务室和嘉定区中心医院。我校将严格执行大学生就医的定点医疗以及转诊的各项规定。

（二）普通门诊

1. 大学生在本市范围内的普通门诊，应先到校医务室就诊并可开具转诊单转出到定点医院。（校医务室实行24 小时值班制，如遇到急诊性疾病可直接到就近的医疗机构看急诊。）

2. 就诊时需携带并出示本人的“学生证”和“校园一卡通”，否则费用全部自理。（如遇特殊的急诊外伤，急性疾病等，可以在治疗后向有关老师予以确认，并登记姓名班级联系方式等信息）。

如果有违规使用他人的“学生证”或“校园一卡通”的现象，一经发现，证件立刻予以没收，并给与通报批评。按照我校学生证管理规定，一个月内不得补办。

3. 医务室配备医疗保障制度规定的治疗常见病的常用药，一次治疗用药不超过2 天的药量。

4. 学生不得自行点药、自行提出转诊、自行提出病休或要求进行医生认为没有必要的医学检查。病假证明及转正单须按医生诊断当时开具，不得事后补开。

（三）普通门诊转诊、门诊大病、住院和转院就诊

1. 在学校医务室连续两次治疗后，效果不明显的、根据校医生的建议，如需要转到嘉定区中心医院治疗的，需经我校医务室开具“转诊单”，辅导员签字，医务室卫生老师审核盖章后，凭“学生证”和“校园一卡通”前往嘉定区中心医院就诊。

2. 一张转诊单只供一次治疗使用，如果病情需要复查，必须经医务室同意，并再次开具转诊单。

3. 如需住院或门诊大病治疗的，应凭嘉定区中心医院入院通知书（原件和复印件）或门诊大病证明（原件），到我校学保处处开具“住院结算凭证”或“门诊大病结算凭证”。

4. 如果病情严重，需要从嘉定区中心医院转诊至其他医保定点医疗机构住院或门诊大病医疗的，应由嘉定区中心医院接诊医生，在病历上标明“因本院目前治疗困难，建议转诊”的转诊建议，附相关的证明材料，回学校审核认可，并在原先开具的“住院结算凭证”或“门诊大病结算凭证”上予以注明。

5. 凡是未经转诊的、未到“转诊单”指定的医疗机构就诊的、未经我校医疗管理部门在相关凭证上特别注明的，所发生的医疗费用，由学生个人承担。

6. 报销相关医疗费用时，不能提供转诊单的，我校不予报销。

（四）急诊就诊

1. 我校学生在本市和外省市发生急诊范围内的疾病（指确属急性病，而非只凭急诊挂号），可凭“学生证”和“校园一卡通”，直接到就近的医保定点医疗机构就诊。

2. 费用由学生全额支付，回校提出报销申请，经有关部门审核批准后，确属医保规定可以报销的部分，按照规定的比例报销。

（五）外地普通门诊、大病和住院就诊

1. 在外省市发生急诊住院，或因病等休学期间需要在外省市住院医疗时，需要到所在地医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用先由其本人垫付，并在出院或治疗6个月内，提交给学校统一到医疗保险经办机构申请报销。

我校外地生源学生寒暑假、因病等原因休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间如需居住在外省市的，应事先向我校大学生医疗保障管理部门登记、提出书面申请并取得同意后，凭“学生证”和“校园一卡通”到当地医保定点医疗机构进行门诊医疗，所发生的符合上海市大学生医保规定的相关费用，我校才能予以认可，否则，费用自理。

2. 如遇门诊大病、或需住院治疗（急诊住院除外），学生应回到本市学校指定的医疗机构治疗，并按照规定完善门诊大病、住院等相关手续。

（六）自费范围

1. 自行转院、或虽经校医务室开具“转诊单”但未到指定的医保定点医院；非医保定点的专科医院（如眼病、骨病、肝或肾病等专科医院）及私立医院就医所发生的费用。

2. 各种不属于医疗保障文件规定报销的自费药品；药店外购药品等。

3. 挂号费、出诊费、就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费、伙食及营养费、陪护及特护费、取暖及空调费、电话电视费、电冰箱费、卫生及停尸费等其他相关费用。心理咨询费、保险费、气功及按摩治疗费等其他相关费用。

4. 未婚分娩、人工流产、宫外孕等费用。性病、各种整容及美容性缝合手术等不符合大学生医疗保障制度规定的医疗费。

5. 矫形器、假肢、颈托、肾托、胃托、阴囊托、疝气带、钢背心、钢围腰、颈椎牵引带。卫生消毒、防疫用药和病历、药袋等费用。一次性医疗器具的费用。

6. 违法违纪造成的损伤；自杀自残；酗酒；交通肇事或事故、打架斗殴等行为造成的伤害；医疗事故等造成伤残等所发生的一切费用；交通肇事或事故、打架斗殴等行为造成伤害、医疗事故等费用处置，依据国家相关法律法规和《上海市医疗保险事务管理中心文件》规定执行。

（七）其他相关规定

1. 对医疗费用弄虚作假的当事人，一经查实，按我市大学生医疗保障管理规定和我校的相关规定处理。

2. 大学生医疗保障实施管理监督电话39966215，我校学生医疗保障管理部门设在学保处，公章使用“上海师范大学天华学院大学生医疗保障管理办公室”。

3. 本办法最终解释权由我校大学生医疗保障管理部门及市医保中心。

4. 本办法2022年8月修订，自2022年9月1日起施行。以往有关文件中与本办法不符的，以本办法为准。以上部分内容主要根据上海市医保局文件精神及学校医保工作文件整理。